フォーム動作確認用非公開 お名前 ※姓と名の間にスペースを1文字入力してください。 フリガナ ※姓と名の間にスペースを1文字入力してください。 性別 男性 女性 生年月日 ※20歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。 メールアドレス ※携帯メール受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、必ず(takamiclinic.com)からのメールを受信できるように設定していただきますようお願いします。 メールアドレス(再入力) ご連絡先電話番号 - - 予約調整の際、当院からお電話してもよろしいでしょうか?(携帯電話以外の場合は、ご本人様を確認してからクリニック名を名乗ります) はい いいえ ※「いいえ」を選択の場合でも、前日までにメールご連絡がつかない際は、お電話させていただくことがあります。 ご希望の治療内容(複数選択可) タカミ式メソフェイシャルショートコース(初回限定) タカミ式LED治療(必ずメソフェイシャルとの併用が必要です) 角栓除去(必ずメソフェイシャルとの併用が必要です) ウルトラアクセント(フェイスライン・小顔) テノール(フェイスライン・小顔) タカミ式顔筋リフト(オリジナル医療用EMS) ウルトラアクセント(ボディデザイン) テノール(ボディデザイン) タカミ式メソバスト タカミ式ボディメイキング(オリジナル医療用EMS) ※タカミ式メソフェイシャルは、医師の診察なしでもお受けいただけるメニューです。診察をご希望の場合は、別途3,240円(税込)頂戴いたします。※診察によってはご希望の治療が行えない場合もあります。 妊娠、授乳中の有無 妊娠中です 授乳中です 妊娠、授乳中ではありません ※診察によってはご希望の治療が行えない場合もあります。 ご来院希望日 【診療時間】 <休診日:木曜日> 月火水土日 10:00~14:00/15:00~19:00 金曜のみ 11:00~15:00/16:30~20:00 ※月曜日はタカミ式メソフェイシャル(医師の診察不要)の場合のみご予約可能です。 ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。※2019/12/31〜2020/1/3は年末年始休業とさせていただきます。 ※スマートフォン をお使いの場合は、入力欄を長押しすると、日付入力用のカレンダーが現れますので、そちらから日付を選択してください。 第1希望日 ※ 10:00~14:00 15:00~19:00 11:00~15:00 16:30~20:00 第2希望日 10:00~14:00 15:00~19:00 11:00~15:00 16:30~20:00 第3希望日 10:00~14:00 15:00~19:00 11:00~15:00 16:30~20:00 ※2日以内のご予約は、お電話でのみ承っております。 TEL 03-5414-6000(電話受付 10:00~20:00) 休診日もお電話を承っております。 ※予約状況、診察スケジュールによってはご希望に添え兼ねる場合もございます。 ※土日祝は特に混雑しますので、なるべく平日もご選択ください。 ※毎月20日に翌々月の予約受付を開始いたします。 ※12/31〜1/3は年末年始休業とさせていただきます。 年始はコールセンターの混雑が予想され、翌営業日中に予約内容確認メールがお送りできない可能性がございます。 誠に申し訳ございませんが、あらかじめご了承いただけますようお願いいたします。 個人情報の取り扱い 美容皮膚科タカミクリニック(以下当院)をご利用になる方々の個人情報(住所、氏名、電話番号、メールアドレス等)につきましては、適切かつ安全な管理を行います。それらの情報は厳重に保管し、データの漏洩・改竄が起こらないようその保護に努めます。個人情報の保護について最大限の注意を払い適切な管理・対策を行い、その保護に努めます。 個人情報の利用目的 当院は、事業を行うことに伴い、事業遂行上必要となる個人情報を取得しますが、これらの個人情報は下記の目的で利用させていただきます。 ●電子メールでの問い合わせに対する確認と返答 ●アンケート等の調査 ●当院の事業実施に必要な事項 ●紛争および係争の解決にむけての必要な対応 IPアドレス 当ウェブサイトの改善、運営のために利用者のIPアドレスを収集します。IPアドレスから個人を特定することはありません。ご利用のブラウザの「Cookie(クッキー)」の設定がなされている場合、これをサイトの改善、運営のために利用します。クッキーの設定は各利用者のブラウザの設定で変更することができます。クッキーから個人を特定することはありません。 プライバシーポリシーの範囲 当ウェブサイトが定めるプライバシーポリシーは当ウェブサイト内すべてのページに適用されます。しかし、リンクなどから他のウェブサイトへ移動した場合はリンク先の(移動先の)ウェブサイトの定めたプライバシーポリシーが適用されます。各移動先のウェブサイトのプライバシーポリシーを読み、理解の上、ご利用することを推奨します。 個人情報の開示について 当ウェブサイトは、個人情報を外部に公表、開示することはありません。ただし、裁判所や警察等の公的機関から法律に基づく正式な照会を受けた場合、もしくは、当院の権利を保護する場合、第三者の権利・財産・名誉が不当に侵害された場合、公的秩序に反する場合には、その情報をその当該第三者や警察・公共機関または関連諸機関に通知することがあります。 同意する 入力内容確認画面へ