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フリガナ
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※20歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。
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※携帯メール受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、必ず（takamiclinic.com）からのメールを受信できるように設定していただきますようお願いします。
メールアドレス
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ご連絡先電話番号 - -
予約調整の際、当院からお電話してもよろしいでしょうか？
（携帯電話以外の場合は、ご本人様を確認してからクリニック名を名乗ります）

※「いいえ」を選択の場合でも、前日までにメールご連絡がつかない際は、お電話させていただくことがあります。
ご希望の治療内容
（複数選択可）
※タカミ式メソフェイシャルは、医師の診察なしでもお受けいただけるメニューです。診察をご希望の場合は、別途3,240円（税込）頂戴いたします。
※診察によってはご希望の治療が行えない場合もあります。
妊娠、授乳中の有無
※診察によってはご希望の治療が行えない場合もあります。
ご来院希望日
【診療時間】
＜休診日：木曜日＞
月火水土日　10:00～14:00／15:00～19:00
金曜のみ　11:00～15:00／16:30～20:00
※月曜日はタカミ式メソフェイシャル（医師の診察不要）の場合のみご予約可能です。

ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。
※2019/12/31〜2020/1/3は年末年始休業とさせていただきます。
※スマートフォン をお使いの場合は、入力欄を長押しすると、日付入力用のカレンダーが現れますので、そちらから日付を選択してください。 第1希望日　※
第2希望日　　
第3希望日　　

※2日以内のご予約は、お電話でのみ承っております。
TEL 03-5414-6000（電話受付 10:00～20:00）　休診日もお電話を承っております。
※予約状況、診察スケジュールによってはご希望に添え兼ねる場合もございます。
※土日祝は特に混雑しますので、なるべく平日もご選択ください。
※毎月20日に翌々月の予約受付を開始いたします。

※12/31〜1/3は年末年始休業とさせていただきます。
年始はコールセンターの混雑が予想され、翌営業日中に予約内容確認メールがお送りできない可能性がございます。
誠に申し訳ございませんが、あらかじめご了承いただけますようお願いいたします。

個人情報の取り扱い

美容皮膚科タカミクリニック（以下当院）をご利用になる方々の個人情報（住所、氏名、電話番号、メールアドレス等）につきましては、適切かつ安全な管理を行います。それらの情報は厳重に保管し、データの漏洩・改竄が起こらないようその保護に努めます。個人情報の保護について最大限の注意を払い適切な管理・対策を行い、その保護に努めます。

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当院は、事業を行うことに伴い、事業遂行上必要となる個人情報を取得しますが、これらの個人情報は下記の目的で利用させていただきます。

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  • ●アンケート等の調査
  • ●当院の事業実施に必要な事項
  • ●紛争および係争の解決にむけての必要な対応

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